学院

专业

班级

处分情况

□警告 次 新大学纪字 [   ] 号；□严重警告 次 新大学纪字[  ] 号；□记过 次 新大学纪字 [   ] 号；£留校察看 次 新大学纪字[  ] 号；

家长签字或是否通知家长（填写联系电话）

班主任签字

违纪原因：

填表人签字： 学生本人签字（按手印）：

年 月 日 年 月 日

班主任（辅导员）意见：

年  月  日

学院意见：

经  年  月  日，学院党政联席会议研究决定同意对该生

给予 处分。

主管教学领导签字（盖章）：   年  月  日

教务处事实认定情况：

经审核，该生违纪事实 。

分管处领导签字（盖章）： 年  月  日

党委学生工作部意见：

经  年  月  日，党委学生工作部研究决定同意对该生

给予 。

分管领导签字（盖章）： 年  月  日

学校审批意见:

分管领导签字（盖章）： 年  月  日